<p class="ql-block"> 之所以選擇寫今天的故事，就是想分享一種快樂，簡單的快樂。今年春節(jié)前兩天整形外科的呂長老（水平很高沒有官職的民間尊稱）和我說一個小孩兒要做畸形術(shù)后復(fù)查，忽然想起去年春節(jié)前夕，他曾給我說的一個熟人突發(fā)腦出血偏癱昏迷，從寶雞急診過來，就問他是去年那個小孩兒嗎，答案確定就是他。見到小帥哥的那一刻，簡直讓我驚訝到飛，他幾乎完全正常，反應(yīng)靈敏，行動言語自如，隨后的DSA檢查也顯示畸形團(tuán)完全消失，干干凈凈。一種愉悅感、幸福感和成就感從內(nèi)心深處升起，就想把這種快樂分給大家。既往寫的很多故事往往伴隨一些沉重或莊嚴(yán)，這次變個風(fēng)格，僅僅分享一種醫(yī)生看到病人徹底治愈的快樂。</p> <p class="ql-block"> 之所以對這個病人印象特別深有兩個因素：一是病情很重很急；二是時(shí)間的特殊性，24年2月9日，除夕前一天，最后一個工作日。發(fā)病當(dāng)天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的頭顱CT提示左側(cè)頂葉大量腦出血，增強(qiáng)CT在血腫旁邊發(fā)現(xiàn)異常血管結(jié)構(gòu)，懷疑腦動靜脈畸形。第二天除夕，計(jì)劃回哈爾濱陪老媽過年，所以讓他趕緊過來，急診檢查和手術(shù)。見到孩子的時(shí)候他處于中度昏迷狀態(tài)，好一點(diǎn)沒有出現(xiàn)腦疝，右側(cè)肢體刺激無運(yùn)動，左側(cè)有自主活動。患兒狀態(tài)緊急，血腫較大壓迫神經(jīng)組織，清除血腫是第一要務(wù)，否則存在生命危險(xiǎn)，如果能夠同時(shí)去除原發(fā)病變，達(dá)到標(biāo)本兼治徹底消除后患，這是最佳的。因而，復(fù)合手術(shù)是治療首選，既能看清血管病變切除之，又能清除血腫，一箭雙雕。</p> 患者發(fā)病后頭顱CT，提示左側(cè)頂葉較大血腫，腦組織受壓，中線移位 增強(qiáng)頭顱CT提示血腫內(nèi)側(cè)旁腦組織存在血管樣結(jié)構(gòu) <p class="ql-block"> 病情就是指揮棒，患者的父母非常積極和配合。孩子早上從寶雞過來，當(dāng)天中午即安排急診手術(shù)。DSA造影結(jié)果符合術(shù)前判斷，病變?yōu)閯屿o脈畸形?；螆F(tuán)位于左側(cè)頂葉，絕對的功能區(qū)，畸形團(tuán)很有特點(diǎn)，形態(tài)狹長，直徑最多2mm，長度居然接近40mm，如線樣結(jié)構(gòu)深深埋藏在頂葉腦組織內(nèi)。供血動脈主要為大腦中分支，其中最為粗大一支為終末支血供。引流靜脈相對粗，引流向皮層，注入上矢狀竇是存在狹窄，這也是出血的原因吧！</p> 術(shù)前造影正位圖像，大腦中動脈角回支供應(yīng)畸形團(tuán)，畸形細(xì)長，靜脈向皮層引流，進(jìn)入上矢狀竇 術(shù)前造影側(cè)位圖像，大腦中動脈角回支供應(yīng)畸形團(tuán)，畸形細(xì)長，靜脈向皮層引流 術(shù)前左側(cè)頸內(nèi)動脈正位造影圖像，提示左側(cè)大腦中動脈主供血細(xì)長畸形團(tuán)，向皮層靜脈引流 術(shù)前造影側(cè)位動態(tài)圖像 腦組織內(nèi)血腫位置比較表淺，手術(shù)清除難度不大，關(guān)鍵的是畸形如何處理？直接切除畸形是沒有任何問題的，但是畸形團(tuán)不在血腫范圍內(nèi)，位于功能區(qū)神經(jīng)組織內(nèi)，且畸形細(xì)長導(dǎo)致深入頂葉內(nèi)部。很難嚴(yán)格地只切除畸形而不損傷腦組織，尤其深部探查，加重功能區(qū)腦組織損傷是必然，這會令術(shù)后恢復(fù)的難度增加。因而，直接切除不是最優(yōu)方法。如果通過介入的方式把畸形團(tuán)完全栓塞，或者至少栓塞深部畸形團(tuán)，就可以避免深部無謂的探查，也避免手術(shù)加重關(guān)鍵神經(jīng)組織損傷。而且，該畸形團(tuán)供血動脈平直粗大，栓塞的難度不大，風(fēng)險(xiǎn)不高，只要達(dá)到深部栓塞的目的就算成功。這樣的術(shù)式才符合精準(zhǔn)醫(yī)療和微創(chuàng)的觀念。 手術(shù)在全麻下進(jìn)行。應(yīng)用1.2FSonic微導(dǎo)管，在Hybrid 0.007微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，很容易達(dá)到畸形團(tuán)位置，經(jīng)過超選擇性造影確認(rèn)導(dǎo)管頭位置后，開始注入Onyx膠。栓塞的過程也比較輕松，深部畸形團(tuán)得到很好的彌散，栓塞結(jié)束后造影：發(fā)現(xiàn)深部畸形團(tuán)完全不顯影，只有表淺部位有少量的畸形團(tuán)殘留，引流靜脈完好。 栓塞之后Onyx透視圖像，提示供血動脈遠(yuǎn)端及深部畸形團(tuán)彌散良好 栓塞之后正側(cè)位圖像早晚期，提示深部的畸形團(tuán)完全消失，僅淺部少許畸形團(tuán)殘留，引流靜脈清晰 栓塞之后造影正側(cè)位圖像，現(xiàn)實(shí)畸形團(tuán)消失和殘留的情況 栓塞結(jié)束直接行開刀手術(shù)。患者仰臥位，頭屈曲，應(yīng)用固定頭架保持頂部位于術(shù)野相對高的位置。采用橫“U”形皮瓣，位于頂葉位置，基底在左側(cè)，骨瓣過中線，剪開硬膜后很輕易找到血腫，予以清除，同時(shí)根據(jù)解剖位置和關(guān)系找到殘余畸形團(tuán)，給于切除。判斷畸形切除干凈后，進(jìn)行術(shù)中腦血管造影，確定畸形團(tuán)完全消失。腦組織搏動良好，顱壓不高，止血關(guān)顱，給于復(fù)原骨瓣，保持原裝，避免二期顱骨修補(bǔ)。 畸形切除之后造影早期和晚期圖像，現(xiàn)實(shí)畸形團(tuán)完全消失 切除術(shù)后正側(cè)位造影動態(tài)圖像，提示切除完全，擴(kuò)張動脈緩慢顯影 術(shù)后一個月復(fù)查頭顱CT，提示血腫完全消失，局部輕度水腫。 孩子經(jīng)歷過手術(shù)之后，急性期簡單的藥物治療，便早早進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)的具體措施由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)生開展。他似乎從我的視野中不見了，直到術(shù)后一年復(fù)查的時(shí)候，再次出現(xiàn)在我面前。人和第一次見的時(shí)候天壤之別，人和影像都可以讓我們宣布（不驕傲，但安心）：他被治愈了！ 術(shù)后1年正位造影早中晚期提示完全正常 術(shù)后1年側(cè)位造影早中晚期提示完全正常 術(shù)后一年復(fù)查造影，提示切除完全，原擴(kuò)張動脈恢復(fù)正常 其實(shí)，今天這個故事專業(yè)性不是太強(qiáng)，病變不大，手術(shù)難度也不大，但還存在很多<b>啟示作用</b>。<font color="#ed2308"><b>其一、</b></font>該部位和該形態(tài)的病變并不少（臨床觀察發(fā)現(xiàn)的），采用類似的復(fù)合術(shù)式，能夠大大降低對正常腦組織的騷擾和侵害，降低并發(fā)癥的概率。即使原來存在功能障礙，也能提高恢復(fù)的概率。因而，對于未破裂出血的病變，亦可以采用這個術(shù)式，做到無功能障礙治愈。<font color="#b06fbb"><b>其二、</b></font>治病要趁早，即使發(fā)病就有功能障礙，或者手術(shù)導(dǎo)致功能障礙，越年輕恢復(fù)正常的概率越大。臨床上，已經(jīng)不止一次發(fā)現(xiàn)這個現(xiàn)象，孩子的恢復(fù)能力遠(yuǎn)超過成人，更超過老年人。這個神奇的事實(shí)可以用科學(xué)的理論解釋。孩子的神經(jīng)處于生長塑形中，存在有很多可能的方向，沒有完全定形，10歲孩子達(dá)到成人狀態(tài)腦組織發(fā)育的90%，可塑性極強(qiáng)。有研究顯示孩子功能區(qū)受到破壞，通過突觸重建聯(lián)系，功能恢復(fù)的更好更快，而成年人這種突觸重建機(jī)制概率就低的多。所以，真的要治療越早越好。<font color="#39b54a"><b>其三、</b></font>康復(fù)至關(guān)重要。主導(dǎo)治療的醫(yī)生，無論是單純藥療的內(nèi)科醫(yī)生還是做手術(shù)的外科醫(yī)生，一定要關(guān)注、并反復(fù)向患者和家屬強(qiáng)調(diào)康復(fù)的重要性，叮囑甚至督促進(jìn)行積極的康復(fù)：<font color="#39b54a"><b>早期、多種方式、長療程。</b></font>醫(yī)生給的第一建議對患者影響最大，所以康復(fù)意識要牢牢存在于醫(yī)生思想內(nèi)，很多人認(rèn)為回家自己鍛煉也是康復(fù)，實(shí)際效果天差地別?？祻?fù)窗口期半年，黃金時(shí)間3個月，過了這個村，做再多的事兒也沒意義了，永遠(yuǎn)不要留下遺憾。 <p class="ql-block"> 在我小的時(shí)候，流行這樣一個問題：是愛一行干一行，還是干一行愛一行？現(xiàn)在，這個問題似乎不那么重要了，社會的卷讓很多人覺著有個工作干就行了。但不得不承認(rèn)，選擇一個職業(yè)能夠堅(jiān)持下去，且走的更長遠(yuǎn)走的更高，和工作能帶給你快樂、成就感和榮譽(yù)感有很大關(guān)系，這些超越金錢之外的有時(shí)是支撐自己走下去的動力?，F(xiàn)在網(wǎng)上常聽到的一個詞：<b>牛馬！</b>不用描述工作的狀態(tài)，就這個詞變現(xiàn)出來的精神狀態(tài)就讓人感覺揪心：<b>被迫的、不快樂的、疲憊的、灰色無望的。</b>這種狀態(tài)也許是生活所迫，也許是工作形勢或者人事所迫，但給人的形象就是：陰暗天空下一個佝僂著、拖著步子前行的瘦弱身影。個人特殊經(jīng)歷，讓我一直體會著在快樂中工作，雖然曾一度失去這種狀態(tài)，但更懂得快樂工作的重要性，也努力秉承這個理念并踐行著，讓自己周圍的人快樂地工作。“快樂工作”似乎是很簡單的事兒，但“牛馬”的流行證明其實(shí)很不容易?？鞓房赡茉醋杂趦煞矫妫阂弧⒐ぷ魇悄阏嬲矚g熱愛的，并能帶給你成就和自由；二、工作的環(huán)境或團(tuán)隊(duì)塑造一個和諧友愛、讓你珍惜幸福的氛圍。前幾天看到一句話：<b>和能合作的人做你愛干的事情，那不叫忙，叫享受。</b>快樂----很多時(shí)候就是工作的動力源泉，很多時(shí)候也是工作順利的結(jié)果。</p><p class="ql-block"> 自古，醫(yī)生在中國就是一個很特殊的行業(yè)。在精神上是一個非常高尚的職業(yè)，不為良相就為名醫(yī)，這是封建時(shí)代讀書人唯二的選擇，杏林春暖的故事一直傳頌。但“舍生取義、殺身成仁”的大背景下，救死扶傷似乎又顯得不那么重要?，F(xiàn)在輿論環(huán)境和醫(yī)改等等大背景下，醫(yī)生是不僅沒有光環(huán)，有時(shí)還被置于反面，所以優(yōu)秀的學(xué)子慢慢都遠(yuǎn)離學(xué)醫(yī)的選項(xiàng)。我們行業(yè)內(nèi)一位泰斗有個“自洽”理論，說白了就是自我認(rèn)定。做醫(yī)生有個特殊之處，就是無論外界如何看你，自己的努力立即看到結(jié)果：從病到好，由死向生（亦可能相反）。無論別人怎么說怎么看，自己知道努力的回報(bào)。醫(yī)生從古至今、從外到內(nèi)都是一個累的職業(yè)，由于事關(guān)生死，精神壓力也超于常規(guī)。在這樣背景下，如何快樂工作是一個巨大難題。常說，做個好醫(yī)生需要的是情懷，除了智慧之外，更需要一種熱愛、執(zhí)著、不記得失的情懷。</p><p class="ql-block"> 有這樣的說法：<b>你去看病，最希望你好的人除了你自己之外，可能是醫(yī)生</b>。這說的絕對是真理，本身是醫(yī)生中的一員，我深有體會。醫(yī)生也是蕓蕓眾生中的一員，和大多數(shù)人一樣需要成就感支撐，需要自我肯定和自我價(jià)值認(rèn)定。所以，每個醫(yī)生都想讓自己的病人治療順順利，恢復(fù)的健健康康，很好地出院。這是最真實(shí)最樸素的想法，無論有沒有感謝，來源于事實(shí)成功的情緒價(jià)值更重要。Somebody說過，別的事兒可以忽略，做醫(yī)生看病治病必須認(rèn)認(rèn)真真，全身心投入看病的醫(yī)生最帥！</p><p class="ql-block"> 就分享這個簡單、有醫(yī)學(xué)意義、讓自己快樂的病例故事。</p>