<p class="ql-block">5月下旬的一天，一個(gè)同事發(fā)短信給我問是否有床，他的一個(gè)朋友的父親肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，情況不太好，腫瘤的經(jīng)治醫(yī)師已經(jīng)下了病重通知，因沒有抗腫瘤治療的指征，建議出院/轉(zhuǎn)院治療?；颊呒覍僬业疆?dāng)醫(yī)生的朋友尋一張床，想過來住院。我答應(yīng)他盡力安排。一天后同事通知我說朋友的父親急診去了一家大三甲醫(yī)院，氣管切開上呼吸機(jī)進(jìn)ICU啦。4天后患者沒有好轉(zhuǎn)的跡象還持續(xù)惡化，家屬見不到患者更是心急如焚。于是，家屬?zèng)Q定帶著呼吸機(jī)打120轉(zhuǎn)運(yùn)至我們安寧病房。</p> <p class="ql-block">患者65歲，患者于2021年上半年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部占位行右肺下葉切除術(shù)。同年11月發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移行放療。2023年2月因患者化療難以耐受改為行靶向+免疫治療3次后進(jìn)展。2023年6月行肺門腫瘤放療、2023年7月腦轉(zhuǎn)移行放療、2023年11月行肺腫瘤粒子植入治療。2023年11月患者出現(xiàn)左側(cè)后背部疼痛服用奧施康定控制疼痛。10余天前患者出現(xiàn)腹脹，在外院診斷為“腸梗阻”，給予對(duì)癥治療并行經(jīng)鼻腸梗阻管植入術(shù)。3天后患者因腹脹不能耐受就診某三甲醫(yī)院急診科時(shí)突發(fā)呼吸、心跳驟停，診斷為“呼吸心跳驟停、呼吸衰竭、肺部感染、腸梗阻、癲癇”等，予以心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管、血管活性藥物維持血壓、美羅培南抗感染等治療，搶救后患者生命體征穩(wěn)定，但意識(shí)未恢復(fù)，間斷出現(xiàn)四肢及眼部抽搐，予以鎮(zhèn)靜、升血壓、呼吸機(jī)輔助呼吸治療。之后就是前文敘述的情況。</p> <p class="ql-block">目前我們安寧病房沒有呼吸機(jī)，所以在病人來之前，我們已經(jīng)在院內(nèi)協(xié)調(diào)在急診借了一臺(tái)呼吸機(jī)。由于那個(gè)大三甲醫(yī)院離我們醫(yī)院比較遠(yuǎn)，在120的呼吸機(jī)供氧設(shè)備能堅(jiān)持的最后10分鐘內(nèi)連上了醫(yī)院的呼吸機(jī)?；颊呋杳灾?，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，留置有空腸梗阻引流管、尿管，咪達(dá)唑侖，去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入中。家屬希望患者能恢復(fù)意識(shí)，能與患者再交流，能給患者陪伴。家屬還不想放棄最后的一絲希望和努力。</p><p class="ql-block">既往這樣的患者都是在ICU來觀察、救治的，我們很少有管理重癥患者（上呼吸機(jī)）的經(jīng)驗(yàn)。于是，我們請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科、腦病科、呼吸科相關(guān)科室會(huì)診；最后決定加丙戊酸鈉來控制癲癇。先停米達(dá)唑侖看看患者是否能清醒，如果患者清醒就將呼吸機(jī)撤下來。這是我們和家屬好的希望。</p> <p class="ql-block">停用咪達(dá)唑侖1天后患者沒有蘇醒，且間斷出現(xiàn)四肢及眼部抽搐，考慮癲癇發(fā)作，再次加用咪達(dá)唑侖后四肢及眼部抽搐得以控制；根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。2天后患者沒有任何好轉(zhuǎn)的跡象，家屬拒絕了所有化驗(yàn)檢查，仍堅(jiān)持呼吸機(jī)維持呼吸和藥物維持治療。</p><p class="ql-block">因?yàn)閾?dān)心患者隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，也盼望患者能清醒過來錯(cuò)過和患者最后的交流機(jī)會(huì)，患者的老伴和孩子一直24小時(shí)的陪在病房。加上之前在外院的辛苦奔波焦慮，幾天下來，家屬的體能和精神承受能力已接近耗竭，而患者沒有任何好轉(zhuǎn)的跡象。4天后家屬經(jīng)過慎重考慮決定不再對(duì)患者做無希望并增加患者痛苦的努力，要求撤除呼吸機(jī)、拔出氣管插管、放棄心肺復(fù)蘇和維生治療。</p> <p class="ql-block">維生系統(tǒng)：維持人類生命的必需品有糧食、水、空氣及熱能，而維生系統(tǒng)則提供了這些必需品。器官功能支持是指在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域采用的一系列醫(yī)療手段和技術(shù)，旨在替代或輔助受損器官的功能，確?；颊呱w征的穩(wěn)定，為器官自我修復(fù)或進(jìn)一步治療贏得寶貴時(shí)間。這些支持措施覆蓋了呼吸、循環(huán)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等主要生命維持系統(tǒng)，以及營(yíng)養(yǎng)和代謝支持。</p><p class="ql-block">住院患者的生命得以維持下去的項(xiàng)目包括：血液透析、心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管切開術(shù)、氣管插管、機(jī)械通氣、升壓藥或強(qiáng)心劑、抗生素、全場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)、場(chǎng)內(nèi)喂養(yǎng)、靜脈液體療法、口腔吸痰等。</p> <p class="ql-block">此時(shí)該患者的維生系統(tǒng)包括：氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、腸梗阻減壓管、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜及持續(xù)抗癲癇治療、升壓藥維持血壓、抗感染等。家屬希望在撤除氣管插管過程中盡量減輕患者痛苦，使患者平穩(wěn)度過生命末期。</p> <p class="ql-block">在重癥監(jiān)護(hù)病房，通常是兩種情況下撤出維生系統(tǒng)：1、患者病情好轉(zhuǎn)，2、患者離世。在患者生命體征還維持穩(wěn)定而又撤不了呼吸機(jī)等維持系統(tǒng)時(shí)撤除衛(wèi)生系統(tǒng)的情況非常少。對(duì)于維生系統(tǒng)的使用的研究表明，在患者病情加重的初始階段如果患者家屬拒絕使用維生系統(tǒng)，人群的接受度在70%，在已經(jīng)使用維生系統(tǒng)的患者中中止使用維生系統(tǒng)，贊同的人群只有30%，因?yàn)檫@涉及到情感、倫理、醫(yī)療決策的決心和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等等問題。而安寧療護(hù)病房的患者撤除維生系統(tǒng)時(shí)更重要的是保持患者的尊嚴(yán)、痛苦指數(shù)最低/不痛苦和關(guān)注家屬的心理體驗(yàn)。在安寧療護(hù)開展比較成熟的國(guó)家和地區(qū)都有撤出維生系統(tǒng)指南。</p> <p class="ql-block">我們開了家庭會(huì)議，充分了解患者在有自主意識(shí)的時(shí)候的主觀愿望，家屬成員間的愿望是否一致，家屬是否了解患者的愿望，家屬的愿望是否違背患者的意愿等等。我們科室全體參與患者診治照顧的醫(yī)護(hù)人員共同復(fù)習(xí)了一遍撤除維生系統(tǒng)的指南，結(jié)合患者當(dāng)前情況，制定了撤除維生系統(tǒng)的方案：第一步停止所有靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素；第二步逐漸停止血管活性藥物；第三步拔出氣管插管及停止應(yīng)用呼吸機(jī)；為避免患者出現(xiàn)躁動(dòng)和癲癇持續(xù)發(fā)作，決定最后停用丙戊酸納及咪達(dá)唑侖。 我們?cè)僖淮握匍_家庭會(huì)議，告知患者家屬撤除維生系統(tǒng)的計(jì)劃。在征得家屬知情同意后，我們開始實(shí)施。</p> <p class="ql-block">患者入院的第5天，停用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素非常順利；停用血管活性藥物后患者并沒有出現(xiàn)我們擔(dān)心的血壓快速下降；而是生命體征穩(wěn)定，家屬仍有小小的期許，會(huì)不會(huì)清醒？我們又觀察了12小時(shí)，根據(jù)撤除維生系統(tǒng)計(jì)劃，在與家屬溝通后撤除有創(chuàng)呼吸機(jī)、拔出氣管插管。拔出氣管插管后可見空腸梗阻引流管盤于口腔中，告知家屬后拔出空腸梗阻引流管。拔出氣管插管后予以儲(chǔ)氧面罩吸氧，患者可以自主呼吸，生命體征穩(wěn)定，幾個(gè)小時(shí)后換用鼻導(dǎo)管吸氧?？拱d癇藥物維持到最后。</p><p class="ql-block">20小時(shí)后患者平靜離世。整個(gè)過程患者家屬始終陪伴患者并與之交流。</p> <p class="ql-block">事后，患者孩子特別過來表示感謝。她說：最后幾天能陪著爸爸，讓家里人能見到親人、特別是最后孫子來見爺爺時(shí)爺爺流淚了，所以堅(jiān)信爸爸是有感知的；爸爸能走的如此平靜全家人都感到莫大的安慰；走過很多家醫(yī)院，你們是讓我們感到最溫暖的。</p> <p class="ql-block">我相信很多滯留ICU“進(jìn)退兩難”的患者，特別是家屬都是糾結(jié)。他們面臨很多痛苦選擇和經(jīng)歷。如何能做出正確和不悔的選擇。即不放棄治愈的機(jī)會(huì)，也避免過度醫(yī)療，讓患者生和死都有尊嚴(yán)，值得去思考和探索。不要忘了還有安寧療護(hù)！</p> <p class="ql-block">補(bǔ)充：患者的主管醫(yī)生看過這篇文章后給我發(fā)短信：</p><p class="ql-block">主任，我看了，您寫得真好[強(qiáng)]那天他女兒來送錦旗，我就在想以前都是給人治好病出院家屬給醫(yī)生送錦旗，這次是我們幫助病人安穩(wěn)度過生命末期，病人雖然離世了但家屬還是很感謝我們。</p>