似乎好久沒有動筆了，上一篇還是春節(jié)的氣氛中，Somebody都催更了，質(zhì)疑"你們是不是沒有手術了？"實際上恰恰相反，春節(jié)過后“報復性”地手術量大增，家里家外忙到飛。做了很多畸形手術，一直沒有一個持續(xù)時間段和心境讓自己安靜下來好好地思索，身體過于忙碌往往讓人耽于思考。這不意味著我們忙的只干活不動腦子，而是沒有空閑時間把做過的事情好好地復盤和總結(jié)。<div> 將實踐轉(zhuǎn)化為文字、理論甚至理念，不是一個簡單的事情，寫的過程和做的過程是完全不同的感覺。所以很多人或許有過這樣的經(jīng)歷，要想好好寫一篇文章，需要一定時間內(nèi)把其它所有事情都清空，就專注一個點，反復多角度去琢磨，最終才能成文。但是國內(nèi)很多醫(yī)院醫(yī)生面臨同樣一個困境，臨床工作太忙，其它事情似乎耽擱太多，因而現(xiàn)在越來越講團隊工作（team work），每個人各有分工，有人實踐、有人出主意、有人總結(jié)、有人轉(zhuǎn)化為文字，一個人也可能擔任多個角色，最終每個成果都是集體的結(jié)晶。出主意是東北話，就是提出想法，這個想法可能來自思考中的邏輯推斷，也可能來自于實踐中的總結(jié)，但在理論-實踐-再理論這個循環(huán)中這是最重要的，可能就是熊熊大火最開始的那個火星。這個火星也許就是長時間寂靜思考中的一點靈光，或在長途飛行中，或在失眠深夜里；也可能是交流中碰撞出來的一點火花。這個火星在實踐中填薪加柴，增氧送風逐漸成為一團火，直到大火。<div><br></div></div> 今天要講述的這個病例并不難，但能體現(xiàn)開始描述的狀況。這里面展現(xiàn)了很多人的靈感和思索，包括張濤，方大濕，劉主任技師。<div> 復合手術或者多方法聯(lián)合治療顱內(nèi)動靜脈畸形，都需要進行術前栓塞，但是具體怎么栓塞，目前沒有統(tǒng)一的方法。原則是有的，例如：栓塞深部供血，散在畸形團、栓塞靠近功能區(qū)部分等等，但是具體到某個病變不同術者會有不用的做法。近幾年，我們一直在琢磨怎么做，不僅僅是進行了術前栓塞，還要安全、經(jīng)濟和有效，不同時期有不同的想法，自22年下半年，整體的想法越來越清晰：<b>大的供血是栓塞主要對象，其次是臨近功能區(qū)畸形。</b>這樣做不需要栓塞畸形團，動脈閉塞是關鍵，膠是否在畸形內(nèi)彌散無關緊要，栓塞后出血的風險幾乎沒有；簡單栓塞對導管對膠的使用都要求大大降低，也不費錢；栓塞主要供血后，畸形團壓力明顯下降，切除過程幾乎很少出血，甚至無血。</div> 這是一位46歲的男性，癲癇發(fā)病，服藥之后發(fā)作次數(shù)減少。查體沒有異常。頭顱核磁提示右側(cè)額極部位血管性異常信號影像，提示血管畸形的可能。給予DSA檢查，提示右側(cè)大腦前眶額動脈增粗直接參與畸形供血，額極動脈、胼緣動脈繞道皮層通過軟膜血管參與畸形供血，左側(cè)頸內(nèi)動脈供血是通過前交通到右側(cè)大腦前；畸形團大小約2.8cm左右，位于額極皮層表面，皮層靜脈引流如上矢狀竇。S&M分級為1級。 術前頭顱核磁提示額極部位血管性病變，提示動靜脈畸形 術前L-ICA造影側(cè)位圖像早中晚期 術前L-ICA造影正位圖像早中晚期 術前L-ICA動態(tài)造影，提示通過前交通動脈--右側(cè)大腦前動脈供血 R-ICA造影正位圖像早中晚期 R-ICA造影側(cè)位圖像早中晚期 R-ICA造影動態(tài)圖像 <b>怎么治療？</b>對于這樣一個位于凸面皮層、S&M一級的顱內(nèi)動脈靜脈畸形似乎都太多的選擇。栓塞治愈的可能是有的，但是比較費事，存在一定概率并發(fā)癥風險；單純開刀全切沒有任何難度，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也非常低；復合開刀更沒有問題，但怎么做需要考慮。<div> 僅僅造影監(jiān)測下切除？和單純開刀沒有多大差別，只是降低意外殘留的可能。大量栓塞畸形？只會增加栓塞風險和治療花費，意義不大。最好的辦法是將深部、來自眶額動脈的粗大供血栓塞，簡單而快速，其它通過軟膜血管的供血動脈，是術中最開始就直接面對，處理起來非常容易。</div> 手術就按照預想的方案進行。全麻插管后，Guiding導管到達右側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)，在微導絲的導引下，將微導管進入眶額動脈內(nèi)，到達即將分為兩個分支的地方，操作非常簡單。因為主要目的是降低血流，沒有進一步深入畸形團，將此作為打膠的位置。打膠過程也是輕松順利，不考慮膠彌散進入畸形團，只要膠前向走行就持續(xù)注射，兩根供血動脈均煮滿膠，并逐漸向微導管頭端位置返流，進行大導管造影發(fā)現(xiàn)主要供血都已經(jīng)消失，遂停止注膠，撤出微導管。術前栓塞結(jié)束，進行造影發(fā)現(xiàn)來自大腦前動脈的主要供血造影均已消失，通過大腦中軟膜擴張皮層血管繞路供應畸形，顯影延遲，提示減流、降壓的目的充分實現(xiàn)。整個栓塞過程輕松愉快，省錢省力。<div><div><br></div></div> 微導管超選額極動脈進行造影，顯示該動脈為主供血 注膠停止之后顯示膠的形態(tài)，提示畸形沒有明確顯影，主要栓塞了供血動脈 栓塞后R-ICA正位圖像早中晚期，顯示畸形團充盈明顯延遲 栓塞后R-ICA側(cè)位圖像早中晚期，顯示畸形團主要通過軟膜動脈繞路供血，畸形充盈明顯延遲 栓塞后右側(cè)頸內(nèi)動脈造影的正位圖像顯示畸形供血的血液動力學變化 轉(zhuǎn)為開顱切除畸形的程序，中和肝素。固定Guiding導管在頸內(nèi)動脈內(nèi)，重新擺放頭的位置，上固定頭架，進行開顱手術。<div> 取仰臥位，頭皮切口全冠狀瓣，右側(cè)骨瓣前方到額底，右側(cè)到顳肌，后緣冠狀縫，跨過中線 ，充分顯露病變。打開腦膜后能夠直視病變，確定病變邊緣，首先從右側(cè)開始離斷來自大腦中動脈的軟膜供血，由于動脈非常表淺，直視下操作，經(jīng)過離斷之后整個畸形壓力進一步降低。沿著畸形邊緣分離畸形和腦組織容易很多，最終全部完成病變切除不到一個小時。整個切除過程幾乎無血。進行術中造影復查，畸形團完全消失。縫合硬膜，復原骨瓣，縫合頭皮。包扎頭部傷口，去除頭顱固定架之后，再次造影確認畸形團完全消失，動脈正常。</div> 開顱術中頭像圖像 切除完畢關顱之后R-ICA側(cè)位造影的早晚期圖像，提示畸形完全消失 切除手術完畢之后R-ICA正位造影的早晚期圖像，畸形徹底消失 切除完畢后左側(cè)頸內(nèi)動脈造影圖像，畸形團消失，大腦前動脈完好 術后雙側(cè)頸內(nèi)動脈造影的動態(tài)圖像，提示畸形完全消失，動脈完好 術后正常麻醉復蘇，患者意識清楚，肢體活動良好。次日復查頭顱CT，術區(qū)干凈無滲血，腦組織沒有明顯損傷， 術后24小時頭顱CT檢查提示術區(qū)干凈，腦組織無明顯損傷 從某種程度上說，這是所有“畸形故事”里手術難度最低的一個病例，之所以將它寫出來，是因為它是一個比較典型的、最能展示我的一個想法和思路成熟的病例。從22年下半年開始，間斷做了幾個類似方法的病例：<b>簡單地栓塞主要供血動脈，大大降低畸形切除難度，從而安全輕松地切除畸形團</b>。從第一例病例開始，方大濕和劉宇峰主任技師不斷地Push這個想法，同時我也一直在追求簡單、安全、經(jīng)濟的術前栓塞，和整體安全治愈的策略，所以經(jīng)過一些病例的檢驗，這個思路和想法越來越清晰，也越來越堅定。這個病例不是開始，也不是最終總結(jié)，以后會有更多類似的操作，需要更多風復雜的病例驗證思路是否正確。 疫情已經(jīng)過去半年了，第二陽小峰似乎也快過去了。回想過去半年，一直都是快節(jié)奏生活，干了很多工作，做了很多手術，但安靜下來，似乎心理沒有記住什么事情。身體忙忙碌碌，思想也隨時投入這些事情，一件接著一件，但是卻沒有認真總結(jié)過，當時所想所思隨時間自然流走了。有段時間似乎有點懷念疫情中間心安理得躺平的感覺（我知道這是勞累后的錯覺），但是腦子確實沒有留下有價值的東西。今天寫出來的想法，一直都朦朦朧朧在醞釀，但是變成文字已經(jīng)接近半年之后了。<div> </div> 這讓我想起中國醫(yī)生和美國醫(yī)生（或者說歐美醫(yī)生）的對比。國內(nèi)大醫(yī)院的醫(yī)生都自認為手術技巧和能力要強于對方，但限于技術、材料以及基礎醫(yī)學的發(fā)展，我們似乎都是學著人家，雖然我們學會了就比他們玩的轉(zhuǎn)。而且他們經(jīng)常能夠把自己做的事情轉(zhuǎn)化為文章見諸于刊中，而我們只是一直在做，核心的問題就是我們似乎太忙了，忙的沒有時間思考、沒有時間總結(jié)、沒有時間系統(tǒng)認識我們做的事情，所以也就無法用科學方法去研究和驗證我們做的事情，所以也就只是救了病人，帶會自己身邊的醫(yī)生救人，不能讓更多的醫(yī)生從中受益。<div> 所謂張弛有道，只是一個節(jié)奏似乎會失去很多東西，最多只有小道而?，F(xiàn)在，很多國內(nèi)的醫(yī)生認識困局，也找到問題出處，局面慢慢在改變。我們需要好醫(yī)生治病救人，也需要好醫(yī)生團隊傳經(jīng)送寶。</div><div> 2023年6月15日</div>