<div style="text-align: center;">三十遴驍勇，從軍事北荒。</div><div style="text-align: center;">流星飛玉彈，寶劍落秋霜。</div><div style="text-align: center;">書(shū)角吹楊柳，金山險(xiǎn)馬當(dāng)。</div><div style="text-align: center;">長(zhǎng)驅(qū)空朔漠，馳捷報(bào)明王。</div><div style="text-align: right;">——張玉娘《從軍行》 </div> <p>我的神經(jīng)介入?？粕氖甲远?，十余年從軍行，裝備越來(lái)越精，同僚越來(lái)越眾，隊(duì)伍日益壯大。眼看著前浪方興未艾，后浪洶涌澎湃，我愿意做個(gè)夾心浪，隨波逐流，無(wú)問(wèn)西東。</p> <p>支架或球囊輔助技術(shù)目前是介入治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的常規(guī)技術(shù)。所謂彈簧圈保護(hù)技術(shù)（Coil-protecting technique，CPT），即應(yīng)用彈簧圈代替支架或球囊保護(hù)瘤頸，達(dá)到致密栓塞瘤腔并保護(hù)載瘤動(dòng)脈的目的，其適應(yīng)癥比較窄，只適合小或微小寬頸動(dòng)脈瘤，屬于用途局促的非常規(guī)技術(shù)。第三十二回書(shū)在討論“經(jīng)典成籃技術(shù)”時(shí)曾對(duì)CPT一筆帶過(guò)，今舉例詳細(xì)說(shuō)明。</p> 例1，女，69歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐伴一過(guò)性意識(shí)喪失4天于2015年2月3日收入院。既往體健。查體：頸強(qiáng)4橫指，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腦CT（2月2日）示少量SAH、腦室枕角積血： CTA示雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤并胚胎性大腦后動(dòng)脈： 2月9日行介入治療，因無(wú)法確認(rèn)責(zé)任動(dòng)脈瘤，故計(jì)劃一期處理雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤。先處理右側(cè)較大的動(dòng)脈瘤，術(shù)前右頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建下測(cè)量，瘤體4.41 mm×7.21 mm，頸寬6.38 mm： 雙微導(dǎo)管栓塞右后交通動(dòng)脈瘤，因與CPT無(wú)涉，故不贅述： 接著處理左側(cè)較小的動(dòng)脈瘤，術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建下測(cè)量，瘤體2.97 mm×4.20 mm，頸寬3.24 mm，瘤頂部子瘤形成： 該瘤為相對(duì)寬頸，完全位于左后交通動(dòng)脈壺腹，遠(yuǎn)續(xù)胚胎性大腦后動(dòng)脈。后交通動(dòng)脈跟頸內(nèi)動(dòng)脈C1段幾乎呈平行返折成角，球囊或支架系統(tǒng)很難超選入后交通動(dòng)脈對(duì)其提供保護(hù)，故<br>計(jì)劃采取雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位（左斜44°）路圖指示下，第一根微導(dǎo)管（Echelon-10，頭端45度預(yù)塑形）在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入瘤頂部，接近子瘤；經(jīng)該微導(dǎo)管送入第一枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX），填入子瘤：<br> 第二根微導(dǎo)管（Headway-17，頭端塑成C形）在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入母瘤中央，經(jīng)該微導(dǎo)管送入第二枚彈簧圈（Orbit-2.5-3.5-MINI COMPLEX FILL），但該彈簧圈游離在瘤頸處，無(wú)法穩(wěn)定于母瘤跟第一枚彈簧圈形成糾纏： 隨機(jī)應(yīng)變，CPT是時(shí)候嶄露頭角了，第二枚彈簧圈不解脫，留置于瘤頸處作為保護(hù)彈簧圈；經(jīng)第一根微導(dǎo)管依次送入4枚彈簧圈（QC-2-4-3D，MicroPlex 10-1.5-3-HyperSoft Helical，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX），每送入一枚彈簧圈，均回收第二根微導(dǎo)管內(nèi)的保護(hù)彈簧圈，視填塞彈簧圈穩(wěn)定再解脫之。在保護(hù)彈簧圈對(duì)瘤頸的封堵下，這4枚填塞彈簧圈均穩(wěn)定于母瘤內(nèi)： 動(dòng)脈瘤填塞滿意后撤離保護(hù)彈簧圈： 術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位及正、側(cè)位造影示動(dòng)脈瘤完全閉塞，后交通動(dòng)脈暢通，蒙片可見(jiàn)彈簧圈在子瘤和母瘤內(nèi)鑄型致密： 術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈造影雙容積三維重建顯示，動(dòng)脈瘤被牢牢“封印”，后交通動(dòng)脈壺腹被精準(zhǔn)“結(jié)界”： 左后交通動(dòng)脈瘤共計(jì)消耗6枚彈簧圈，5枚填入體內(nèi)，1枚作為保護(hù)彈簧圈在完成任務(wù)后撤離。6枚彈簧圈的輸送順序和作用如下，體現(xiàn)了手術(shù)思路： 患者術(shù)后恢復(fù)順利。2020年7月10日電話隨訪，年屆74歲的患者正常生活。 例2，女，56歲，因突發(fā)頭痛3天于2015年2月19日收入院。高血壓病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體示頸強(qiáng)直兩橫指，余無(wú)陽(yáng)性體征。腦CT（2月18日）示少量SAH： 入院后患方要求保守治療，于3月3日突發(fā)一過(guò)性意識(shí)喪失伴嘔吐，復(fù)查腦CT示再出血，右側(cè)居多： 遂當(dāng)日急診行腦DSA+介入治療。術(shù)前右頸內(nèi)動(dòng)脈造影示右大腦中動(dòng)脈分叉部微小動(dòng)脈瘤，大小1.75 mm×2.20 mm，頸寬1.89 mm： 原計(jì)劃單微導(dǎo)管栓塞。6F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入右頸內(nèi)動(dòng)脈，工作位（右斜17°+湯28°）路圖指示下，Traxcess-14微導(dǎo)絲攜第一根Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成S形）超選入瘤腔，填入首枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX），感覺(jué)圈在瘤腔內(nèi)“晃蕩”，不敢貿(mào)然解脫。如果改行球囊或支架輔助栓塞，則擔(dān)心因動(dòng)脈瘤過(guò)小，球囊或支架限制微導(dǎo)管頭的擺動(dòng)和回退將增加瘤壁穿破風(fēng)險(xiǎn)，遂決定改行雙微導(dǎo)管栓塞。Traxcess-14微導(dǎo)絲攜第二根Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成S形）送入右中動(dòng)脈M1段，但由于第一根微導(dǎo)管的阻擋無(wú)法超選入瘤腔，遂將第二根微導(dǎo)管的管頭抵住瘤頸口： 計(jì)劃不如變化，CPT是時(shí)候大顯身手了，經(jīng)第二根Echelon-10送入保護(hù)彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX），頭半段（1 cm）送入瘤頸起封堵作用，尾半段（1 cm）滯留于微導(dǎo)管內(nèi)： 在保護(hù)彈簧圈對(duì)瘤頸的封堵下，解脫第一根Echelon-10內(nèi)的首枚彈簧圈，經(jīng)第一根Echelon-10繼續(xù)送入微彈簧圈填塞瘤腔： 經(jīng)第一根Echelon-10向瘤腔內(nèi)共計(jì)送入6枚微彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex 10-1.5-2-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-2-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-1-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-1-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-1-HyperSoft Helical），瘤腔填塞致密，管頭被踢出；緩慢撤離第二根Echelon-10內(nèi)的保護(hù)彈簧圈后，再解脫第一根Echelon-10內(nèi)的收尾彈簧圈： 術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影示動(dòng)脈瘤完全閉塞，載瘤動(dòng)脈暢通；蒙片示瘤腔內(nèi)彈簧圈鑄型致密，收尾彈簧圈的尾端約1 mm甩出，不隨血流漂動(dòng)，不影響血流： 術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈正、側(cè)位和三維旋轉(zhuǎn)造影，Perfect！ 術(shù)后患者恢復(fù)順利。術(shù)后兩個(gè)多月（2015年5月14日）門診復(fù)查腦CTA未見(jiàn)明顯異常： 例3，女，48歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，右側(cè)動(dòng)脈瘤于2015年3月30日行開(kāi)顱夾閉，術(shù)后患者無(wú)異常。左側(cè)動(dòng)脈瘤于2015年4月25日行介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示左中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，大小3.4 mm×3.6 mm，頸寬3.1 mm，瘤頸主要累及分叉后下干： 原計(jì)劃應(yīng)用Solitaire支架輔助栓塞，支架置于分叉后下干，但下干與M1段主干成角銳利，攜帶Rebar-18支架導(dǎo)管的Synchro-14微導(dǎo)絲只能超選入下干起始部，無(wú)法越過(guò)動(dòng)脈瘤抵達(dá)下干遠(yuǎn)心端，遂將Rebar-18置于瘤開(kāi)口，擬改行CPT： 左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位（右斜58°+瓦6°）路圖指示下，Synchro-14微導(dǎo)絲攜Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成C形）進(jìn)入瘤腔；經(jīng)Rebar-18送入保護(hù)彈簧圈（QC-2-6-3D，紅箭），在下干起始部成籃，封堵瘤開(kāi)口；經(jīng)Echelon-10送入兩枚彈簧圈（QC-3-4-3D，QC-3-6-3D），此時(shí)回收保護(hù)彈簧圈，見(jiàn)瘤腔內(nèi)的彈簧圈穩(wěn)定，無(wú)外逸；再次送出保護(hù)彈簧圈封堵瘤開(kāi)口，繼續(xù)經(jīng)Echelon-10送入兩枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX），見(jiàn)瘤腔栓塞滿意： 小心、緩慢回收保護(hù)彈簧圈入Rebar-18內(nèi)，見(jiàn)瘤腔內(nèi)的彈簧圈鑄型穩(wěn)定，有一個(gè)環(huán)突至下干起始部，位置穩(wěn)定，不隨血流漂動(dòng)： 收工，撤離Rebar-18及其內(nèi)的保護(hù)彈簧圈；解脫Echelon-10內(nèi)的收尾彈簧圈，撤離Echelon-10。術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈斜位（右斜73°）造影示動(dòng)脈瘤完全閉塞，左中動(dòng)脈分叉后兩干暢通；蒙片可見(jiàn)彈簧圈在瘤腔內(nèi)鑄型致密，有一個(gè)環(huán)突至下干起始部，不隨血流漂動(dòng)，不影響下干血流： 術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈正、側(cè)位造影示動(dòng)脈瘤完全閉塞，載瘤動(dòng)脈分支暢通；蒙片可見(jiàn)彈簧圈在瘤腔內(nèi)的鑄型及對(duì)側(cè)中動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈瘤夾： 術(shù)后患者無(wú)異常。術(shù)后1年（2016年5月6日）行腦CTA復(fù)查，雙側(cè)中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，載瘤動(dòng)脈分支暢通： <p>以上三例所呈現(xiàn)的CPT，都是支架或球囊輔助甚至常規(guī)雙微導(dǎo)管技術(shù)難以實(shí)施時(shí)的靈機(jī)一動(dòng)、改弦易轍之舉，似不得已而為之，卻出奇制勝。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">CPT實(shí)際上是一種變通的雙微導(dǎo)管技術(shù)，即一根微導(dǎo)管置于瘤頸處的載瘤動(dòng)脈內(nèi)用于輸送“保護(hù)”彈簧圈，另一根微導(dǎo)管置于瘤腔內(nèi)用于輸送“填塞”彈簧圈。</span>保護(hù)彈簧圈的作用是封閉瘤頸，防止填塞彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈。由于保護(hù)彈簧圈輸送容易，定位性和可控性強(qiáng)；材質(zhì)柔軟，對(duì)載瘤動(dòng)脈刺激??；保護(hù)過(guò)程中不阻斷載瘤動(dòng)脈血流；栓塞完成后即回撤，不在載瘤動(dòng)脈內(nèi)遺留永久性異物，故CPT對(duì)于累及細(xì)管徑動(dòng)脈（如后交通動(dòng)脈、中動(dòng)脈、前動(dòng)脈等分支動(dòng)脈）的寬頸小動(dòng)脈瘤是一種有優(yōu)勢(shì)的操作選擇。例1為后交通動(dòng)脈壺腹上的寬頸小動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈跟頸內(nèi)動(dòng)脈C1段幾乎呈平行返折成角，故球囊或支架系統(tǒng)很難進(jìn)入后交通動(dòng)脈，而彈簧圈保護(hù)技術(shù)簡(jiǎn)單易行，在致密栓塞動(dòng)脈瘤的同時(shí)成功保全了為胚胎性大腦后動(dòng)脈供血的后交通動(dòng)脈。例2為中動(dòng)脈分叉部微小寬頸動(dòng)脈瘤，球囊或支架輔助栓塞會(huì)限制微導(dǎo)管頭在瘤腔內(nèi)的移動(dòng)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，而彈簧圈保護(hù)技術(shù)則能有效杜絕該弊端。例3亦為中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤，瘤頸主要累及M1段分叉后下干，而下干與M1段水平段成角銳利，支架導(dǎo)管曾反復(fù)嘗試無(wú)法進(jìn)入下干，轉(zhuǎn)而應(yīng)用彈簧圈保護(hù)技術(shù)則順利達(dá)到完全栓塞動(dòng)脈瘤并保留下干的目的。</p> <p>應(yīng)用CPT有規(guī)可循，一是嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥——起源于細(xì)管徑動(dòng)脈（如后交通動(dòng)脈、中動(dòng)脈、前動(dòng)脈等分支動(dòng)脈）的寬頸小動(dòng)脈瘤。彈簧圈是無(wú)法對(duì)粗管徑載瘤動(dòng)脈（如頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈等主干動(dòng)脈）進(jìn)行有效保護(hù)的。對(duì)于瘤頸過(guò)寬的動(dòng)脈瘤，如絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，或頸體比＞1:1的相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，彈簧圈保護(hù)技術(shù)也是不可靠的，仍以支架輔助栓塞為妥。二是關(guān)于保護(hù)彈簧圈的規(guī)格選擇，由于載瘤動(dòng)脈為直徑2-3mm的細(xì)管徑動(dòng)脈，故保護(hù)彈簧圈多選取直徑2或2.5mm的三維型，以強(qiáng)生的Orbit Complex彈簧圈為宜，因其“抱團(tuán)”性佳、支撐力足夠，且不易跟栓塞彈簧圈纏繞。保護(hù)彈簧圈的長(zhǎng)度選擇寧長(zhǎng)勿短，選長(zhǎng)了完全可以只出頭一部分。三是注意操作細(xì)節(jié)，每送入一枚填塞彈簧圈，都要小心回收保護(hù)彈簧圈，視填塞彈簧圈無(wú)移位才能解脫。CPT也有一定風(fēng)險(xiǎn)，若保護(hù)不力可能出現(xiàn)填塞彈簧圈移位累及載瘤動(dòng)脈的情況，且一旦出現(xiàn)難于用支架補(bǔ)救，有例為證：</p> 例4，女，55歲，體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1周于2018年10月29日收入院。高血壓病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。腦CTA示左大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。于2018年10月31日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示左大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，大小3.6 mm×4.8 mm，頸寬2.8 mm，瘤頸一半累及分叉后上干，一半累及分叉后下干；左大腦前動(dòng)脈A1段閉塞，前動(dòng)脈供血區(qū)由分水嶺代償： 原計(jì)劃雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位（正位+湯32°）路圖指示下，Synchro-14微導(dǎo)絲攜第一根Echelon-10微導(dǎo)管（直頭）順利超選入瘤腔；再攜第二根Echelon-10微導(dǎo)管（45度預(yù)塑形）超選至瘤頸處，欲使管頭繼續(xù)深入瘤腔時(shí)感阻力較大，遂將該管的管頭停于瘤開(kāi)口處，改行CPT： 經(jīng)第二根Echelon-10送入保護(hù)彈簧圈（QC-2-4-3D），頭端兩個(gè)環(huán)釋放于瘤頸上半，遮擋左中動(dòng)脈分叉后上干開(kāi)口： 經(jīng)第一根Echelon-10朝瘤腔內(nèi)依次送入6枚填塞彈簧圈（QC-3-4-3D，QC-3-6-3D，QC-2-4-3D，Target 360 NANO-1.5-4，Target 360 NANO-1-2，Target 360 NANO-1-2），由于保護(hù)彈簧圈對(duì)上干的遮擋，填塞彈簧圈在瘤腔內(nèi)穩(wěn)定鑄型，未累及上干開(kāi)口： <p>但是，當(dāng)回收保護(hù)彈簧圈時(shí)，收尾那枚彈簧圈（Target 360 NANO-1-2）的尾段（不到1 cm的長(zhǎng)度）可能受到牽絆而甩出至上干內(nèi)（紅箭），所幸未影響血流。教訓(xùn)：收尾彈簧圈解脫過(guò)早，應(yīng)該在撤離保護(hù)彈簧圈后，視收尾彈簧圈位置穩(wěn)定再解脫之。所以切記切記，未達(dá)完勝，切莫輕敵！不到下臺(tái)那一刻，繃緊的弦兒就不能放松！慎始慎終，一著不慎，或全盤皆輸！</p> <p>術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇順利，神清語(yǔ)利，四肢活動(dòng)好，但在準(zhǔn)備搬離造影床時(shí)，突發(fā)失語(yǔ)、右側(cè)肢體活動(dòng)不能，即刻給予欣維寧（5mg/100 ml）10 ml iv，并5 ml/h靜脈泵入，10 min后患者言語(yǔ)和肢體活動(dòng)完全恢復(fù)正常。術(shù)后口服雙抗（阿司匹林100 mg qd，波立維75 mg qd）2個(gè)月，阿司匹林長(zhǎng)期用。患者未再發(fā)生TIA事件，幸運(yùn)！</p> 術(shù)后1年余（2019年11月15日）復(fù)查DSA，左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示動(dòng)脈瘤未復(fù)發(fā)，載瘤動(dòng)脈暢通；蒙片可見(jiàn)逃逸至左中動(dòng)脈分叉后上干內(nèi)的那節(jié)彈簧圈緊貼血管壁，位置穩(wěn)定，不隨血流漂動(dòng)： <p>李賀有一首描寫戰(zhàn)場(chǎng)的樂(lè)府詩(shī)：“黑云壓城城欲摧，甲光向日金鱗開(kāi)。角聲滿天秋色里，塞上燕脂凝夜紫”，特別契合導(dǎo)管室的森嚴(yán)氛圍。大夫身披鉛盔鉛甲，誓與病魔一決高下，心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警就是鏖戰(zhàn)的號(hào)角，屏幕上的墨色線條就是奔騰的血流。有道是：</p> <p style="text-align: center;">躬征沙場(chǎng)久，每戰(zhàn)愈心驚。</p><p style="text-align: center;">褐漬鉛衫重，紅噴鋼刺輕。</p><p style="text-align: center;">穿鑿寬窄枘，滅寇短長(zhǎng)兵。</p><p style="text-align: center;">凱奏猶縈耳，何方復(fù)起烽？</p><p><br></p>