孫子曰：用兵之法，有散地，有輕地，有爭地，有交地，有衢地，有重地，有圮地，有圍地，有死地。……疾戰(zhàn)則存，不疾戰(zhàn)則亡者，為死地。<br><br>投之無所往，死且不北，死焉不得，士人盡力?！畎l(fā)之日，士卒坐者涕沾襟。偃臥者涕交頤。投之無所往者，諸、劌之勇也。<br><br>帥與之期，如登高而去其梯；帥與之深入諸侯之地，而發(fā)其機，焚舟破釜，若驅(qū)群羊，驅(qū)而往，驅(qū)而來，莫知所之。聚三軍之眾，投之于險，此謂將軍之事也。<br><br>投之亡地然后存，陷之死地然后生。夫眾陷于害，然后能為勝敗。<br><div style="text-align: right;">——《孫子兵法·九地篇》 </div> <h3>顱內(nèi)動脈瘤，前面加上后循環(huán)和巨大兩個定語，基本就是置人于死地的悲壯節(jié)奏了，不戰(zhàn)必死無疑，戰(zhàn)則九死一生。即使患者下定了破釜沉舟的決心，醫(yī)生也很難鼓起背水一戰(zhàn)的勇氣！多年摸爬滾打的沙場經(jīng)驗警示我們：后循環(huán)巨大動脈瘤的介入治療還不成熟！普通支架結(jié)合彈簧圈方案基本是復(fù)發(fā)的結(jié)局，不再考慮；載瘤動脈閉塞也許行之有效，但要求患者先天具備充分的側(cè)枝代償，命里有時終須有，命里無時莫強求；密網(wǎng)支架或是最后一根救命稻草，但目前尚屬于超適應(yīng)癥（Off-label）應(yīng)用，近、遠期獲益和風(fēng)險仍不明確。失敗的教訓(xùn)太多，不忍提及，就舉兩個成功的案例吧，非為報喜不報憂，實為借此一線成功的曙光提振士氣，希望早日攻克后循環(huán)巨大動脈瘤的黑暗禁地。<br><br>例1，女，31歲，因突發(fā)頭痛、昏迷近5個月于2006年6月5日收入院。近5個月前突發(fā)頭痛，嘔吐，2天后昏迷，伴抽搐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、橋腦前占位，行DSA示基底動脈夾層動脈瘤。予保守治療后神志恢復(fù)，但不能說話，四肢力弱，臥床，飲水嗆咳，吞咽困難，強哭強笑。查體：神志清楚，構(gòu)音障礙，視力視野粗測正常，雙瞳孔等圓等大，光反射靈敏，眼動正常，右側(cè)面紋淺，伸舌右偏。頸軟。右側(cè)肢體肌力3級，肌張力稍高，腱反射亢進，病理征陽性。左側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常，腱反射活躍，病理征陰性。診斷：基底動脈夾層動脈瘤。</h3><h3><br>2006年1月20日腦CT示SAH，橋腦前占位：<br></h3> 2006年2月3日腦CT示SAH吸收，橋腦前占位，截面大小2.60 cm×2.44 cm，高約3 cm： 入院后于2006年6月13日行DSA復(fù)查，右椎動脈正位造影顯示基底動脈全程夾層動脈瘤改變： 左側(cè)和右側(cè)頸總動脈側(cè)位造影顯示雙側(cè)后交通動脈發(fā)達： <h3>2006年6月28日行介入治療，擬行基底動脈閉塞術(shù)。左椎動脈入路，Echelon-14微導(dǎo)管在SilverSpeed-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入夾層動脈瘤下段，送入首枚彈簧圈（MicroPlex 18 -20-30-Helical Regular）：</h3> <h3>繼續(xù)經(jīng)微導(dǎo)管送入3枚彈簧圈（MicroPlex 18-14-30-Helical Regular，HydroCoil 14-7-20-Helical，HydroCoil 10-2-6-Helical），最后的兩枚涂層彈簧圈（紅箭）將基底動脈起始部嚴密封閉，保留雙側(cè)小腦前下動脈：</h3> <h3>術(shù)后左側(cè)和右側(cè)頸總動脈側(cè)位造影顯示血流經(jīng)雙側(cè)后交通動脈逆向進入基底動脈夾層腔內(nèi)：</h3> <h3>結(jié)束手術(shù)，患者復(fù)蘇順利，轉(zhuǎn)ICU給予抗凝和支持治療，無新發(fā)神經(jīng)體征。10天后轉(zhuǎn)入普通病房，患者恢復(fù)迅速，能結(jié)巴說話，飲水嗆咳、吞咽困難和四肢無力癥狀日趨緩解，以至能自行緩慢行走。</h3><h3><br></h3><h3>2006年7月14日復(fù)查DSA示基底動脈閉塞，原本夾層內(nèi)來自后交通動脈的逆向血流消失，動脈瘤完全不顯影；雙側(cè)小腦前下動脈暢通，雙側(cè)大腦后動脈由前循環(huán)通過后交通動脈供血。<br><br>右椎動脈造影：<br></h3> <h3>左椎動脈造影：</h3> 右頸總動脈造影： 左頸總動脈造影： <h3>討論：對于基底動脈巨大夾層動脈瘤，閉塞基底動脈是需要膽量的，但光有膽量不行，還需要深思熟慮。就該病例而言，基底動脈全程夾層，其腦干穿支必然已經(jīng)功能性閉塞；且先天發(fā)達的后交通動脈保障了大腦后動脈的血供；而患者也確已陷入非殊死一搏不可的絕境。這為我們果斷布局閉塞基底動脈的豪賭提供了充分的理由和相當(dāng)?shù)牡讱?，要么萬劫不復(fù)，要么涅槃重生，幸運的是，最終置之死地而后生，贏了！當(dāng)然，除了膽量和運籌，還需要技巧，夾層遠心端的大腔用彈簧圈疏松填塞即可，而夾層近心端（往往是夾層的起源）包括一段正常動脈則需要致密封堵。該病例的難點在于，夾層近心端跟雙側(cè)小腦前下動脈開口的距離極短（紅圈），既要致密、平整栓塞這一小截過渡區(qū)，又要保持雙側(cè)小腦前下動脈暢通，需要術(shù)者精準(zhǔn)選擇彈簧圈的規(guī)格，精細調(diào)整彈簧圈的定位，差之毫厘，謬之千里。</h3> <h3>再次強調(diào)，只閉塞夾層本身是不可靠的，必須閉掉夾層近心端一小段正常動脈（紅圈），否則夾層還會被血流沖開：</h3> 例2，女，17歲，因 頭痛16天于2019年8月7日收入院。16天前因“感冒”頭痛，持續(xù)性，偶有頭暈，無惡心、嘔吐，無抽搐，無意識障礙和肢體活動障礙。查體未見明顯陽性體征。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱MRI（2019年7月22日）示腦干前占位，信號不均；頭顱CTA（2019年7月22日）示椎基底動脈結(jié)合部巨大動脈瘤： 2019年8月10日行DSA+介入治療。術(shù)前左椎動脈三維旋轉(zhuǎn)造影顯示椎基底動脈結(jié)合部巨大夾層動脈瘤，瘤腔內(nèi)造影劑充盈缺損提示局部血栓形成： 左椎動脈造影三維重建顯示瘤體大小31.9 mm×16.1 mm，包繞整段椎基底動脈結(jié)合部，因瘤腔內(nèi)血栓導(dǎo)致造影劑充盈缺損，故瘤體實際橫徑應(yīng)遠超16.1 mm。左椎動脈有小腦后下動脈（PICA）發(fā)出，右椎動脈未見PICA： 雙側(cè)頸總動脈造影均未見充分開放的后交通動脈： <h3>術(shù)前根據(jù)CTA已經(jīng)設(shè)計好手術(shù)方案了，現(xiàn)根據(jù)DSA進一步確定方案細節(jié)：用可脫球囊（綠圈）閉塞不發(fā)出PICA的右椎動脈；經(jīng)發(fā)出PICA的左椎動脈入路置放Pipeline密網(wǎng)支架（紅雙線），支架如同隧道穿過夾層全程，遠銜基底動脈，近接左椎動脈，重建左椎動脈-基底動脈的血流。預(yù)估一枚Pipeline密網(wǎng)支架是不夠長的，術(shù)前已經(jīng)囑患者父母準(zhǔn)備了兩枚支架的費用。如果兩枚支架仍不夠長，那只能要求美敦力公司買二送一了。費用是一碼，風(fēng)險是另一碼。患者父母已經(jīng)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，洞悉女兒病情之危重，抱定了孤注一擲、生死由天的決心；我們也提前聯(lián)系好了ICU，以便術(shù)后隨時搶救，也可能隨時放棄。術(shù)前醫(yī)患溝通和簽字畫押是凝重的、悲壯的，但術(shù)前準(zhǔn)備緊鑼密鼓、按部就班，醫(yī)患雙方都沒有退縮。然而，真正到了手術(shù)這一刻，我猶豫了，我坐在顯示屏前盯著造影圖像，坐了很久，盯了很久。面目猙獰的動脈瘤正張著血盆大口示威。決定命運的硬幣即將投擲，我掌控不了這枚硬幣塵埃落定的正反面，卻必須要擔(dān)當(dāng)投手的角色。手術(shù)室外是忐忑不安的患者父母，手術(shù)臺上是生死叵測的花樣少女，箭在弦上，何去何從？不搏是等死，搏就有生機，謀事在人，成事在天，搏！?。?lt;/h3> 按既定方案，先經(jīng)右椎動脈入路，用2# BALT金球囊（紅箭）閉塞右椎動脈遠端（左圖）；再經(jīng)左椎動脈入路，Marksman支架導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下越過動脈瘤進入右側(cè)大腦后動脈P1段（右圖）： <h3>經(jīng)Marksman送入第一枚Pipeline密網(wǎng)支架（3.25-35），頭端釋放于基底動脈上段，但支架在完全釋放后向近端移位，整體回縮到瘤腔內(nèi)（紅箭）；用留置的支架推桿將Markman經(jīng)第一枚支架內(nèi)部重新引入基底動脈遠端：</h3> <h3>經(jīng)Marksman釋放第二枚Pipeline密網(wǎng)支架（3.25-30，紅箭），頭端錨定于基底動脈末端，尾段嵌套于第一枚支架中點；隨后用留置的支架推桿將Marksman引入第二枚支架內(nèi)腔的上部（藍箭）：</h3> 經(jīng)Marksman釋放第三枚Pipeline密網(wǎng)支架（3.75-35），遠端平齊第一枚支架遠端，近端著陸于左椎動脈入顱處： Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)Echelon-10微導(dǎo)管進入支架內(nèi)部反復(fù)按摩，以使支架擴張、貼壁： 術(shù)后蒙片顯示右椎動脈末端的BALT金球囊和左椎動脈-基底動脈內(nèi)三枚串聯(lián)、套疊的密網(wǎng)支架： 術(shù)后左椎動脈造影顯示左椎動脈-基底動脈血流重建良好，動脈瘤內(nèi)造影劑滯留： <h3>術(shù)后患者復(fù)蘇順利，拔除氣管插管，查體無明顯陽性體征，送ICU給予抗血小板和支持治療。次日上午查房，患者神清語利，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑約3 mm，光反射靈敏，雙眼球各方向活動到位，四肢肌力、肌張力、腱反射正常，雙側(cè)病理征陰性。于2019年8月12日出院休養(yǎng)。期待遠期造影隨訪能夠獲得動脈瘤愈合的圓滿結(jié)果。</h3> <h3>討論：圈呢？彈簧圈呢？不是在講彈簧圈的選擇嗎？一口氣用了三個密網(wǎng)支架，哪里有彈簧圈的蹤影？并非我跑題，請復(fù)習(xí)天壇老頑童吳老師的至理名言：“有一種治療叫等待，有一種選擇叫放棄”。針對這個動脈瘤，我們對彈簧圈的選擇是放棄，因為，基底動脈內(nèi)疊放多枚密網(wǎng)支架，已經(jīng)拉響了發(fā)生血栓事件的紅色警報；如果再合并彈簧圈填塞瘤腔，則不啻火上澆油、雪上加霜哉！這個女孩兒是不幸的，因為后循環(huán)巨大動脈瘤把她推到了生死邊緣；不幸中之萬幸者，<span style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">投之亡地然后存，陷之死地然后生也。</span></h3> <h3>有道是：“<span style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">巧舌如簧環(huán)環(huán)扣，妙筆生花朵朵開</span>”，顱內(nèi)動脈瘤按大小分型次第講遍了，馬上開講特殊類型的動脈瘤。</h3> <p><br></p> 后記——<div>例2于2019年12月19日（術(shù)后4個多月）行造影復(fù)查，結(jié)果完美：</div>